* Sản phẩm bảo hiểm sức khỏe bảo vệ người tham gia bảo hiểm để bù đắp hoặc hỗ trợ phần lớn hậu quả tài chính, tuy nhiên tình trạng trục lợi đang diễn ra khá phổ biến. Vậy nguyên nhân do đâu, thưa ông?
- Một trong những nguyên nhân phổ biến nằm ở khâu thiết kế sản phẩm bảo hiểm. Ví dụ đối với sản phẩm trả tiền bảo hiểm theo hình thức khoán cho mỗi ngày nằm viện vì không cần hóa đơn viện phí thuốc men, chi phí người chăm sóc nên dễ trục lợi bảo hiểm.
Hoặc đối với sản phẩm bảo hiểm trả tiền theo hóa đơn điều trị (viện phí, thuốc men, công cụ thiết bị y tế, …) thì DNBH còn thiếu đội ngũ giám định và không thể can thiệp vào quá trình điều trị như: Kê thêm thuốc, làm các xét nghiệm mà thực tế bệnh không cần đến.
Đặc biệt, việc bán hồ sơ dởm để hợp thức hóa bệnh, thông đồng với bác sỹ để kê khai hồ sơ… nhằm trục lợi hiện nay khá phổ biến, trong khi cơ chế xử lý còn nhiều kẽ hở.
| |
|
 |
 |
 |
| Có thể hạn chế tình trạng trục lợi bảo hiểm sức khỏe ngay từ khâu thiết kế sản phẩm |
| Ông Phùng Đắc Lộc |
|
|
* Không ít DNBH biết khách hàng trục lợi bảo hiểm nhưng không thể xác minh, thẩm định cũng như tìm được lý do từ chối bồi thường. Vậy đâu là giải pháp để hạn chế tình trạng này?
- Để khắc phục tình trạng này, trước hết cần phải sửa đổi, bổ sung quy tắc, điều khoản hợp đồng bảo hiểm đã có hoặc triển khai sản phẩm được thiết kế hợp lý sao cho hạn chế tối đa các kẽ hở cho trục lợi bảo hiểm phát sinh.
Khi ban hành quy tắc điều khoản, điều kiện bảo hiểm, hợp đồng bảo hiểm cần định nghĩa, giải thích rõ ràng các sự kiện được bảo hiểm; các loại bệnh tật được bảo hiểm và loại trừ bảo hiểm; các chi phí cho việc áp dụng phương pháp, dụng cụ thiết bị y tế để điều trị được thanh toán hoặc nếu ngoài quy định cần phải hỏi trước DNBH chấp thuận mới được thanh toán; mức viện phí và thù lao trả cho người chăm sóc được DNBH thanh toán; các loại thuốc chữa bệnh và thuốc phải được dùng kèm theo thuốc chữa bệnh, các loại thuốc bị loại trừ bảo hiểm…
Ngoài ra, DNBH nên quy định thời gian chờ sau khi mua bảo hiểm ít nhất 30 ngày xảy ra các bệnh tật được bảo hiểm mới được DNBH thanh toán tiền bảo hiểm. Đặc biệt, DNBH có thể ngăn chặn trục lợi ngay từ khi thiết kế sản phẩm.
* Như ông nói thì có thể ngăn trục lợi ngay từ khi thiết kế sản phẩm. Vậy sản phẩm cần thiết kế theo hướng nào?
- Thiết kế các sản phẩm bảo hiểm sức khỏe, cần chú ý: Đối với sản phẩm trả tiền bảo hiểm theo hình thức khoán cho mỗi ngày nằm viện có ưu điểm không cần hóa đơn viện phí thuốc men chi phí người chăm sóc nhưng rất dễ trục lợi bảo hiểm.
Khi thiết kế sản phẩm cần loại trừ nằm viện ngoại trú và giới hạn ngày nội trú tối thiểu, ví dụ dưới 7 ngày với bệnh tật thông thường, dưới 3 ngày với bệnh tật phải phẫu thuật kỹ thuật cao (nội soi, tia gama, …). Vì những bệnh tật loại trừ nói trên người được bảo hiểm không bị ảnh hưởng lớn khả năng tài chính nên có thể tự lo liệu được.
 |
| Thiết kế các sản phẩm bảo hiểm phù hợp sẽ ngăn chặn trục lợi. Ảnh: P.V |
Đối với sản phẩm bảo hiểm trả tiền theo hóa đơn điều trị (viện phí, thuốc men, công cụ thiết bị y tế, …), nên chỉ định người được bảo hiểm phải khám chữa bệnh tại một hay hai bệnh viện có quan hệ hợp đồng dịch vụ chặt chẽ đối với DNBH đính kèm hợp đồng bảo hiểm để khách hàng biết.
Đối với sản phẩm bảo hiểm chi trả quyền lợi bảo hiểm khi mất sức lao động tạm thời hoặc vĩnh viễn gây ra giảm sút thu nhập cho người được bảo hiểm sau điều trị cần đưa ra những giới hạn về số tháng được chi trả cho người được bảo hiểm lựa chọn tương ứng với số phí bảo hiểm khác nhau.
Đối với sản phẩm bảo hiểm chi trả cho quyền lợi tử vong nên đưa ra một quyền lợi chung cho tử vong, không phân biệt tử vong khi điều trị, tử vong vì ốm đau, tử vong vì tai nạn, tử vong vì già yếu.
Như vậy sẽ không còn kẽ hở hay tranh chấp giữa các hồ sơ giấy tờ và sự thật của các loại tử vong trên mà DNBH không thể tự mình xác minh được…, sẽ giúp DNBH quản lý được rủi ro và phòng chống trục lợi bảo hiểm.
* Xin cảm ơn ông!
