Cân bằng mục tiêu mở rộng quyền lợi và tính bền vững trong chính sách

Sử dụng ảnh thẻ BHYT trên ứng dụng VssID khi khám chữa bệnh tại Bệnh viện Bạch Mai. Ảnh: BHXH VN

Quyền lợi cho người tham gia ngày càng mở rộng

Ông Phạm Lương Sơn cho biết, trong thời gian phòng chống dịch Covid-19, để đảm bảo quyền lợi của người tham gia, Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam đã tiếp tục tích cực tham gia với các bộ, ngành hướng dẫn và tạo điều kiện tốt nhất cho người tham gia BHYT, như: cấp thuốc dài ngày, cấp thuốc cho người bệnh mãn tính từ 2 - 3 tháng, tránh cho người bệnh phải đến cơ sở y tế nhiều lần…

BHXH Việt Nam, BHXH các địa phương cũng đã chủ động và tích cực cải cách hành chính trong lĩnh vực BHYT, như: ứng dụng công nghệ thông tin trong khai báo, lập danh sách, tổ chức đại lý, thanh toán trực tiếp chi phí, phản hồi, cung cấp thông tin và hiện nay là sử dụng thẻ BHYT điện tử trên ứng dụng BHXH số - VssID…, đáp ứng sự hài lòng của người bệnh.

Cũng theo ông Sơn, chính sách BHYT đã góp phần giảm chi trực tiếp từ tiền túi hộ gia đình cho dịch vụ y tế. Thống kê của Bộ Y tế cho thấy, tỷ lệ chi trực tiếp từ tiền túi người dân cho các dịch vụ y tế đã giảm từ 49% năm 2012 xuống còn khoảng 43% trong tổng chi tiêu y tế hiện nay. Con số này vẫn còn ở mức khá cao, nhưng cho thấy xu hướng giảm dần, hướng tới sự công bằng trong chăm sóc sức khỏe, nhất là với nhóm người nghèo, cận nghèo và trẻ em dưới 6 tuổi.

Luật BHYT hiện hành cũng quy định gói quyền lợi của người tham gia BHYT rất rộng, bao phủ hầu hết các dịch vụ mà ngành Y tế Việt Nam có thể cung cấp, kể cả các dịch vụ kỹ thuật cao chi phí lớn. Việt Nam cũng là số ít các nước mà quỹ BHYT chi trả cả cho việc điều trị các bệnh hiếm...

Về phạm vi khám chữa bệnh (KCB), bên cạnh các dịch vụ điều trị, Quỹ BHYT đã chi trả cả cho các dịch vụ phục hồi chức năng, khám thai định kỳ và sinh con. Danh mục thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật cũng được điều chỉnh thường xuyên (tên loại, hạng bệnh viện được sử dụng, tỷ lệ chi trả) để phù hợp với nhu cầu KCB, sự phát triển khoa học kỹ thuật và hiệu quả sử dụng quỹ BHYT.

Một số nhóm đối tượng không phải áp dụng cùng chi trả chi phí; mức hưởng BHYT khi KCB trái tuyến cũng được điều chỉnh tăng lên trong Luật BHYT 2014.

Năm 2020, cả nước có trên 167,220 triệu lượt người KCB nội trú và ngoại trú trong năm 2020. Tuy số lượt KCB giảm 16,89 triệu lượt người (9,18%) so với năm 2019 do thời gian giãn cách, người dân hạn chế đến bệnh viện, song số tiền chi KCB BHYT ước khoảng trên 102.940 tỷ đồng, tăng trên 2.740 tỷ đồng (2,7%) so với năm 2019, do chi phí điều trị bình quân tại các sở KCB vẫn gia tăng.

Trong 5 tháng đầu năm 2021, cả nước cũng có trên 65,3 triệu lượt KCB BHYT, với số chi trên 42.000 tỷ đồng (tăng 12%) so với cùng kỳ 2020.

Đảm bảo bền vững tài chính

Đánh giá về thực trạng sử dụng quỹ KCB BHYT hiện nay, ông Phạm Lương Sơn cho biết, về mặt tích cực, số lượt, số chi KCB BHYT tăng nhanh trong thời gian qua thể hiện sự quan tâm ngày càng cao của người dân đến chính sách BHYT, cũng như sự đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT.

Mặt khác, mức tăng chi gia tăng nhanh cũng cho thấy những vấn đề đáng lo ngại trong việc đảm bảo an toàn quỹ BHYT. Từ năm 2017 đến nay, Quỹ BHYT luôn có số chi cao hơn số thu. Tỷ lệ đi KCB không đúng tuyến, điều trị nội trú đều có xu hướng tăng cao...

Bên cạnh đó, chúng ta vẫn chưa giải quyết tốt mối quan hệ giữa quyền lợi và mức đóng BHYT khi mở rộng phạm vi bao phủ và quyền lợi, ảnh hưởng đến sự an toàn của quỹ BHYT. Văn bản pháp luật lĩnh vực BHYT cũng thiếu cơ chế xử lý đối với các trường hợp vi phạm hợp đồng KCB BHYT, làm ảnh hưởng đến quyền lợi người bệnh, có thể gây thất thoát quỹ BHYT...

Theo ông Sơn, kinh nghiệm của các quốc gia trên thế giới cho thấy, để đạt được mục tiêu chăm sóc sức khỏe toàn dân thông qua BHYT, không có cách nào khác là phải phát triển BHYT bền vững, đảm bảo được hai yêu cầu rất cơ bản. Đó là, phải bao phủ đến mọi người, hay còn gọi là BHYT toàn dân, để không ai phải đi KCB mà không có BHYT; đồng thời, phải bảo đảm bền vững về tài chính. Đây là vấn đề rất quan trọng với Việt Nam hiện nay, khi tình trạng bội chi quỹ KCB BHYT vẫn đang tiếp diễn.

Thời gian vừa qua, để đảm bảo việc sử dụng quỹ KCB BHYT an toàn, hiệu quả, BHXH Việt Nam cũng yêu cầu cơ sở KCB, BHXH các tỉnh giám sát điều trị nội trú, tránh tình trạng cơ sở y tế cố tình “đẩy” bệnh nhân vào điều trị nội trú để tăng nguồn thu… Đồng thời, BHXH phối hợp với Bộ Y tế tham gia dự án Luật BHYT sửa đổi; tập trung giải quyết vướng mắc trong thanh toán chi phí thuốc thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT…

Hiện nay, phương thức thanh toán theo giá dịch vụ đang cho thấy những hạn chế, khi tạo ra sự “khuyến khích” các cơ sở KCB tăng chỉ định, dịch vụ y tế cho bệnh nhân BHYT, làm gia tăng chi phí phí, lợi dụng, trục lợi quỹ BHYT từ phía cơ sở KCB, từ người tham gia BHYT, dẫn đến bội chi quỹ KCB BHYT. Do đó, việc đổi mới phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT cũng đang được BHXH Việt Nam và Bộ Y tế xúc tiến, đẩy nhanh tiến độ để khắc phục.

Thông tư hướng dẫn thanh toán chi phí KCB theo định suất cho KCB ngoại trú đã được Bộ Y tế ban hành, có hiệu lực từ 1/7/2021. Thông tư hướng dẫn thanh toán chi phí KCB theo trường hợp bệnh (DRG) cho thanh toán chi phí KCB BHYT nội trú cũng đang hoàn thiện, dự kiến sẽ được ký ban hành trong năm 2021… Những thay đổi này dự kiến sẽ mang lại hiệu quả tích cực trong thực hiện chính sách BHYT và giám sát sử dụng quỹ KCB BHYT…

Mai Lâm

Mai Lâm