Gia tăng áp lực với Quỹ Bảo hiểm y tế

Nghị quyết số 20 - NQ/TW của Ban Chấp hành Trung ương khóa XII đặt ra mục tiêu hướng tới thực hiện bao phủ chăm sóc sức khỏe và bảo hiểm y tế (BHYT) toàn dân; mọi người dân đều được quản lý, chăm sóc sức khỏe; được bảo đảm bình đẳng về quyền và nghĩa vụ trong tham gia BHYT và thụ hưởng các dịch vụ y tế. Trong đó, mục tiêu phấn đấu năm 2025, tỷ lệ bao phủ BHYT đạt 95% dân số, năm 2030 đạt trên 95% dân số tham gia BHYT. Để thực hiện được mục tiêu này, bên cạnh đảm bảo quyền lợi BHYT cho người tham gia thì việc quản lý, sử dụng Quỹ BHYT nhằm đảm bảo tính bền vững của quỹ là rất quan trọng.

Tuy nhiên, việc quản lý, sử dụng Quỹ BHYT đảm bảo tính bền vững của quỹ hiện nay vẫn còn là thách thức. Nhiều năm nay, câu chuyện bội chi Quỹ BHYT vẫn là vấn đề “nóng”. Theo thống kê của Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam, số chi BHYT tăng mạnh từ năm 2016 khi bắt đầu thực hiện áp giá dịch vụ y tế kết cấu tiền lương. Tốc độ gia tăng chi khám chữa bệnh (KCB) BHYT bình quân trong giai đoạn 2014 - 2019 là 18%, riêng giai đoạn 2020 - 2021, số chi BHYT giảm do tác động của dịch Covid-19.

Bệnh nhân khám chữa bệnh chờ lấy thuốc tại Bệnh viện Bạch Mai. Ảnh: Luyện Vũ

Sau 1 năm thực hiện thông tuyến KCB BHYT tuyến tỉnh, ông Lê Văn Phúc - Trưởng Ban Thực hiện chính sách BHYT (BHXH Việt Nam) cho biết, người dân dễ dàng tiếp cận dịch vụ y tế chất lượng cao, được KCB tại các cơ sở y tế tuyến trên theo yêu cầu, được hưởng quyền lợi điều trị nội trú BHYT như đi khám đúng tuyến, giảm thời gian làm thủ tục chuyển tuyến. So sánh tỷ trọng lượt nội trú trái tuyến trong tổng lượt nội trú của hai năm 2021 - 2020 cho thấy sự gia tăng số lượt đi KCB trái tuyến tại tuyến tỉnh tăng cao ở tất cả các vùng (trừ khu vực Đông Nam Bộ có xu hướng giảm nhẹ), trong đó khu vực Trung du và miền núi phía Bắc tăng hơn 300%; khu vực đồng bằng sông Hồng, Bắc Trung Bộ và Duyên hải miền Trung tăng trên dưới 100%. Trong quý I/2022, số lượt nội trú trái tuyến tỉnh của toàn quốc và tất cả các vùng kinh tế - xã hội tiếp tục có xu hướng gia tăng so với cùng kỳ năm trước (32,6%, tăng 5,2% so với cùng kỳ năm 2021). Điều đáng nói, có nhiều bệnh có thể điều trị ở tuyến huyện, nhưng bệnh nhân vẫn vượt tuyến lên tỉnh để điều trị như: đẻ ngôi thường; đục thủy tinh thể ở người già; đau vùng cổ gáy, viêm ruột thừa, viêm phế quản...

Điều này sẽ làm tăng chi từ tiền túi do chi phí bình quân tại cơ sở y tế tuyến trên cao, chi phí đồng chi trả nội trú nhiều hơn; nguy cơ quá tải cơ sở KCB tuyến tỉnh… Mặt khác, điều này sẽ ảnh hưởng đến chính sách quản lý KCB của Nhà nước và nguồn lực KCB BHYT vì chỉ số thống kê y tế không phản ánh đúng nhu cầu KCB, mô hình bệnh tật của Việt Nam, gia tăng chi phí từ Quỹ BHYT. Theo ông Phúc, với đà này, tỷ lệ điều trị nội trú BHYT tuyến tỉnh sẽ còn tăng mạnh thời gian tới, chi phí thanh toán từ Quỹ BHYT tăng lên, gây áp lực lớn cho hệ thống, nhất là sau thời gian dịch Covid-19 được khống chế và bệnh nhân đi khám trở lại.

Giải pháp quản lý, sử dụng Quỹ Bảo hiểm y tế hiệu quả

Theo ông Lê Văn Phúc, xu thế của thế giới là tăng điều trị ngoại trú hoặc từ tuyến dưới, chăm sóc sức khỏe ban đầu để giảm mọi chi phí về sau chứ không phải tập trung điều trị nội trú. Việt Nam thì ngược lại, tỷ trọng giữa điều trị nội và ngoại trú năm 2020 là 60/40 và giờ chênh lệch tới 70/30, trong khi những năm trước đó tỷ lệ là 50/50. Vì vậy, đưa ra giải pháp cho vấn đề này, ông Phúc cho rằng, thời gian tới, cần có thêm những chính sách điều tiết hợp lý, trong đó tăng cường hệ thống y tế cơ sở, điều trị tại tuyến huyện. Những trường hợp nặng, cần thiết thì mới lên tuyến tỉnh hoặc trung ương, giảm tải cho các bệnh viện phía trên cũng như tiết kiệm chi phí cho gia đình và xã hội.

Còn theo nguyên Phó Tổng giám đốc BHXH Việt Nam Phạm Lương Sơn, để đảm bảo tính bền vững của Quỹ BHYT, bảo vệ tài chính cho người tham gia BHYT phải làm sao hướng tới không bội chi Quỹ BHYT, giảm chi trả từ tiền túi của người tham gia BHYT, chi trả hiệu quả/mua dịch vụ chiến lược, hạn chế nhập viện, kiểm soát chi phí nội trú, tăng KCB tuyến dưới, giảm KCB tuyến trên. "Phải coi Quỹ BHYT là cơ chế tài chính, chứ không phải quỹ từ thiện (mặc dù đây là một quỹ mang tính nhân văn) thì mới đảm bảo được sự công bằng, bền vững. Quỹ chỉ bền vững khi bền vững cả đầu vào lẫn đầu ra" - ông Sơn nhấn mạnh.

Đề xuất giải pháp cho vấn đề đảm bảo tính bền vững của Quỹ BHYT, bảo vệ tài chính cho người tham gia BHYT, ông Phạm Lương Sơn cho rằng, về phạm vi, cần xây dựng danh mục dịch vụ do quỹ BHYT chi trả rõ ràng, dựa trên tính chi phí hiệu quả, có danh mục dịch vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu/khám chữa bệnh ban đầu/danh mục dịch vụ bệnh viện. Về phương thức thanh toán, có thể áp dụng thanh toán theo khoán tổng ngân sách + định suất trong khám chữa bệnh ngoại trú, chăm sóc sức khỏe/KCB ban đầu; khoán tổng ngân sách + DRG (phương thức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo định suất và theo nhóm chẩn đoán liên quan) trong KCB nội trú. Đây là một trong các biện pháp kiểm soát chi phí hiệu quả.

Đồng thời, cần phải giám sát, kiểm soát chi phí hiệu quả. Cụ thể, cần tăng cường vai trò của cơ quan BHXH: quyết định phương thức thanh toán, mua dịch vụ chiến lược; cơ chế chi trả tập trung và khuyến khích vào các dịch vụ cần; xây dựng quy trình đánh giá chất lượng dịch vụ, công khai điểm chất lượng KCB…