Người dân đi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế. Ảnh: Vũ Luyện

7.000 tỷ đồng chi phí vượt trần chưa được thanh toán

Theo thống kê của cơ quan bảo hiểm xã hội (BHXH) 63 tỉnh, thành phố, trong 3 năm 2019, 2020, 2022, có hơn 7.000 tỷ đồng vượt tổng mức thanh toán khám chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế (BHYT) của các cơ sở y tế chưa được quyết toán. Tuy nhiên, đây không phải là chi phí cơ quan BHXH “nợ” cơ sở y tế, mà là các chi phí chưa đủ điều kiện thanh toán (theo quy định tại Nghị định số 146/2018/NĐ-CP - Nghị định 146), do chưa đủ căn cứ pháp lý.

Nghị định số 146 của Chính phủ quy định về tổng mức thanh toán chi phí KCB BHYT được xây dựng cho từng cơ sở KCB và theo từng năm cụ thể. Cơ sở xây dựng các chi phí này được xác định dựa trên 2 yếu tố chính: tổng mức thanh toán chi phí KCB BHYT của năm trước liền kề; cộng thêm chi phí từ các yếu tố phát sinh làm gia tăng hoặc giảm chi phí KCB của năm tới.

Nghị định số 146 cũng quy định, Quỹ BHYT thanh toán chi phí KCB theo báo cáo quyết toán năm của cơ sở y tế đã được thẩm định, nhưng không vượt tổng mức thanh toán chi phí KCB BHYT được xác định theo tổng mức thanh toán chi phí KCB BHYT.

Tuy nhiên, báo cáo của Bộ Y tế và BHXH Việt Nam cũng chỉ ra rằng, quá trình triển khai thực hiện Nghị định số 146, trong đó có quy định về tổng mức thanh toán chi phí KCB BHYT cũng phát sinh một số bất cập trong việc tính toán xác định chi phí tổng mức. Con số trên 7.000 tỷ đồng vượt tổng mức thanh toán KCB BHYT trong 3 năm (2019, 2020, 2022) chưa được quyết toán chính là do một trong số những vướng mắc này.

Gỡ khó cho vấn đề này, ngày 19/10/2023, Chính phủ đã ban hành Nghị định số 75/2023/NĐ-CP (Nghị định 75) sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 146 (có hiệu lực thi hành từ ngày 3/12/2023), bãi bỏ quy định về tổng mức thanh toán chi phí KCB BHYT.

Sử dụng tiết kiệm, hiệu quả Quỹ Bảo hiểm y tế

Tại hội nghị triển khai Nghị định 75 mới đây, ông Lê Văn Phúc - Trưởng Ban thực hiện chính sách BHYT (BHXH Việt Nam) cho biết, Nghị định 75 đã bãi bỏ quy định về tổng mức thanh toán chi phí KCB BHYT, thực hiện thanh toán chi phí KCB theo phương thức thanh toán theo giá dịch vụ được áp dụng từ 1/1/2019.

Cơ chế thanh toán chi phí KCB BHYT có sự thay đổi nhằm gỡ vướng cho các cơ sở y tế và bảo đảm quyền lợi của người tham gia. Với cơ chế mới này, các chi phí vượt tổng mức thanh toán xác định theo Nghị định 146 từ năm 2019, 2020 và năm 2022 sẽ được rà soát, thẩm định để thanh toán lại.

Theo ông Phúc, chỉ sau khi Nghị định số 75 được ban hành, cơ quan BHXH mới có cơ sở pháp lý để thẩm định lại, thực hiện quyết toán vượt tổng mức thanh toán chi phí KCB BHYT trong các năm qua. Hiện, cơ quan BHXH đang thực hiện rà soát, giám định các chi phí do cơ sở y tế đề nghị thanh toán, đảm bảo Nghị định số 75 được triển khai thực hiện kịp thời, hiệu quả.

Ông Phúc cũng nhấn mạnh, thực tế cho thấy, trong các chi phí vượt tổng mức thanh toán chi phí KCB BHYT chưa được quyết toán thời gian qua, có nhiều cơ sở y tế chưa thuyết trình được các nguyên nhân khách quan, phù hợp.

Đơn cử như, có cơ sở y tế xuất hiện tình trạng kéo dài ngày điều trị, gia tăng chỉ định dịch vụ kỹ thuật, gia tăng sử dụng thuốc trên cùng một bệnh… nhưng không thuyết minh được hoặc chưa cung cấp được lý do gia tăng.

Việc mã hóa lâm sàng của các cơ sở y tế chưa được quan tâm, tình trạng mã hóa lâm sàng chưa chính xác khiến cùng một bệnh nhưng 2 năm mã hóa không tương đồng, dẫn đến số xác định chi phí tăng giảm do thay đổi cơ cấu bệnh phản ánh không chính xác...

Việc bỏ giới hạn tổng mức thanh toán cho chi phí KCB BHYT sẽ đặt ra nhiều yêu cầu mới trong kiểm soát gia tăng chi phí, phòng chống, ngăn chặn lạm dụng trục lợi Quỹ BHYT… Điều này đòi hỏi trách nhiệm không chỉ của cơ quan quản lý Quỹ BHYT, mà còn là trách nhiệm của Bộ Y tế nói chung và các cơ sở khám chữa bệnh.

Do đó, BHXH Việt Nam nhấn mạnh, dù bỏ tổng mức thanh toán chi phí KCB BHYT, các cơ sở y tế vẫn có trách nhiệm chung trong việc sử dụng nguồn Quỹ BHYT tiết kiệm, hiệu quả.

BHXH Việt Nam đang phối hợp với Bộ Y tế hướng dẫn cơ quan BHXH, cơ sở y tế triển khai thực hiện Nghị định số 75 hiệu quả, kịp thời. Đồng thời, BHXH yêu cầu các cơ sở y tế chỉ định các dịch vụ y tế cho người bệnh phù hợp với các hướng dẫn chuyên môn, nghiệp vụ của Bộ Y tế, làm căn cứ xác định các chi phí hợp lệ được quỹ BHYT thanh toán...