Nâng mức thanh toán bảo hiểm y tế từ 0% lên 50% đối với các bệnh, nhóm bệnh còn lại

Trước ngày 1/7/2026, người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) tự đi khám ngoại trú trái tuyến tại một số cơ sở cấp cơ bản, cấp chuyên sâu chỉ được Quỹ BHYT thanh toán 100% mức hưởng đối với các bệnh, nhóm bệnh thuộc danh mục do Bộ Y tế quy định. Đối với các bệnh, nhóm bệnh còn lại, người bệnh chưa được Quỹ BHYT thanh toán chi phí khám, chữa bệnh ngoại trú.

Theo quy định của Luật Bảo hiểm Y tế sửa đổi bổ sung và Nghị định 188/2025/NĐ-CP, từ ngày 1/7/2026, quyền lợi khám chữa bệnh ngoại trú trái tuyến của người có thẻ BHYT được mở rộng. Theo đó, đối với các bệnh, nhóm bệnh thuộc danh mục quy định tại Thông tư số 01/2025/TT-BYT, Quỹ BHYT tiếp tục thanh toán 100% mức hưởng trong phạm vi được hưởng theo quy định. Đối với các bệnh, nhóm bệnh còn lại, Quỹ BHYT thanh toán 50% mức hưởng trong phạm vi được hưởng, thay vì không được thanh toán như trước đây.

Để bảo đảm đầy đủ quyền lợi, người tham gia nên đi khám tại cơ sở đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu (Trong ảnh: Người dân khám chữa bệnh tại bệnh viện Hòe Nhai - Hà Nội). Ảnh: An Thư

Đây là điểm mới quan trọng, giúp người có thẻ BHYT giảm một phần chi phí khi tự đến khám ngoại trú không đúng cơ sở đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu hoặc không thực hiện đúng quy định về chuyển người bệnh so với trước kia. Việc mở rộng phạm vi thanh toán được kỳ vọng sẽ giảm bớt gánh nặng tài chính cho người bệnh, nhất là những người có nhu cầu khám, chữa bệnh tại các bệnh viện tuyến trên hoặc tại nơi đang sinh sống, làm việc nhưng khác với nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu.

Anh Đào Văn Việt (phường Yên Sở, Hà Nội) cho biết, anh rất vui khi đón nhận tin này. Mẹ anh ở quê (Bắc Ninh) lên trông con nhỏ giúp vợ chồng anh yên tâm đi làm. Mẹ anh có một số bệnh nền cần khám theo định kỳ nhưng khám chữa bệnh ngoại trú tại Hà Nội sẽ phải thanh toán toàn bộ chi phí và tốn kém vì cần tái khám nhiều lần trong năm như trường hợp của mẹ anh. Quy định mới về việc Quỹ BHYT sẽ thanh toán 50% mức hưởng khi khám ngoại trú trái tuyến với các bệnh trước đây không được thanh toán từ 1/7 sẽ giúp gia đình anh giảm gánh nặng chi phí khám chữa bệnh.

Tương tự, bà Hoàng Thị Huấn (quê xã Minh Thọ, tỉnh Hưng Yên) hiện đang ở phường Hoàng Mai, Hà Nội cho biết, bà rất phấn khởi khi biết thông tin về việc Quỹ BHYT thanh toán 50% chi phí khám ngoại trú trái tuyến. Mặc dù nhà ngay cạnh Bệnh viện Đại học Y Hà Nội (cơ sở Hoàng Mai), nhưng trước đây mỗi khi muốn đi khám bệnh bà vẫn thường phải về quê để khám cho đúng tuyến để được BHYT chi trả. Nay với quy định mới, khi biết Bệnh viện Đại học Y Hà Nội thuộc diện áp dụng chính sách, bà có thể đến khám trái tuyến tại cơ sở ngay gần nhà của bệnh viện này mà vẫn được Quỹ BHYT chi trả 50%, giúp bà tiết kiệm được cả chi phí và thời gian so với trước đây.

Người dân cần lưu ý gì?

Chia sẻ với phóng viên, bà Nguyễn Lan Hương - Phó Trưởng Ban Thực hiện chính sách BHYT (Bảo hiểm xã hội Việt Nam) cho biết, quy định mới không đồng nghĩa với việc từ ngày 1/7/2026, người có thẻ BHYT có thể đến khám ngoại trú tại bất kỳ bệnh viện nào và đều được Quỹ BHYT thanh toán 50% mức hưởng. Mức thanh toán được xác định căn cứ vào cấp chuyên môn kỹ thuật mà cơ sở khám, chữa bệnh đã được cơ quan có thẩm quyền xếp (cấp ban đầu, cấp cơ bản hoặc cấp chuyên sâu); bệnh hoặc nhóm bệnh được chẩn đoán; mức hưởng BHYT của người bệnh và phạm vi chi phí được Quỹ BHYT thanh toán.

Cụ thể, mức thanh toán 50% được áp dụng khi người tham gia BHYT tự đi khám ngoại trú tại một số nhóm cơ sở sau: Một là, cơ sở khám, chữa bệnh cấp cơ bản mà trước ngày 1/1/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh, tuyến trung ương hoặc tương đương tuyến tỉnh, tuyến trung ương. Hai là, cơ sở khám, chữa bệnh được xếp cấp cơ bản, có tổng điểm đánh giá năng lực chuyên môn từ 50 đến dưới 70 điểm theo quy định về xếp cấp chuyên môn kỹ thuật, trừ cơ sở trước ngày 1/1/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến huyện. Ba là, cơ sở khám, chữa bệnh cấp chuyên sâu mà trước ngày 1/1/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh hoặc tương đương tuyến tỉnh. Một số cơ sở y tế hiện đang là cấp chuyên sâu và trước đây là tuyến trung ương, ví dụ như Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện Chợ Rẫy… thì quyền lợi này cũng sẽ chưa được hưởng.

Đại diện Ban Thực hiện Chính sách BHYT (Bảo hiểm xã hội Việt Nam) cũng lưu ý, 50% mức hưởng không được hiểu là Quỹ BHYT thanh toán 50% toàn bộ số tiền ghi trên hóa đơn khám, chữa bệnh. Tỷ lệ này được tính trên mức hưởng BHYT của từng người và chỉ áp dụng đối với chi phí nằm trong phạm vi được hưởng, theo mức giá và điều kiện thanh toán BHYT. Một trong những mốc quan trọng là ngưỡng 15% mức lương cơ sở từ 1/7 (tương ứng 379.500 đồng).

Ví dụ, người có mức hưởng BHYT là 80%, khi thuộc trường hợp được thanh toán 50% mức hưởng thì Quỹ BHYT thanh toán tương đương 40% chi phí trong phạm vi được hưởng. Người có mức hưởng 95% sẽ được quỹ thanh toán tương đương 47,5% chi phí trong phạm vi được hưởng. Người thuộc nhóm hưởng 100% được thanh toán tương đương 50%. Phần chi phí ngoài phạm vi hưởng BHYT, dịch vụ theo yêu cầu hoặc các khoản không đủ điều kiện thanh toán vẫn do người bệnh tự chi trả.

Do đó, để bảo đảm đầy đủ quyền lợi, người tham gia nên đi khám tại cơ sở đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu hoặc thực hiện đúng quy định về chuyển cơ sở khám, chữa bệnh. Trường hợp có nhu cầu tự đi khám ngoại trú, người bệnh nên liên hệ cơ sở y tế hoặc cơ quan bảo hiểm xã hội để được thông tin về nhóm cơ sở, phạm vi và mức thanh toán áp dụng.