Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam vừa thông tin những điều cần biết về chính sách bảo hiểm y tế (BHYT) hộ gia đình, trong đó nêu rõ đối tượng tham gia, mức đóng, phương thức đóng cũng như quyền lợi và mức hưởng khi khám, chữa bệnh (KCB) BHYT.

Mức đóng giảm dần theo số người tham gia

Theo BHXH Việt Nam, hộ gia đình tham gia BHYT là những người cùng đăng ký thường trú hoặc cùng đăng ký tạm trú tại một chỗ ở hợp pháp theo quy định của pháp luật về cư trú.

Nhóm tự đóng BHYT còn bao gồm người sinh sống, làm việc, được nuôi dưỡng, chăm sóc trong các tổ chức, cơ sở từ thiện, tôn giáo; người lao động trong thời gian nghỉ không hưởng lương hoặc tạm hoãn hợp đồng lao động và những người không thuộc các trường hợp tham gia BHYT khác.

Người dân làm thủ tục khám chữa bệnh BHYT tại Bệnh viện Đa khoa Xanh-pôn, Hà Nội. Ảnh: LV

Theo quy định hiện hành, mức đóng BHYT của người thứ nhất trong hộ gia đình được xác định bằng 4,5% mức tham chiếu. Hiện mức tham chiếu bằng mức lương cơ sở, tương ứng 2,53 triệu đồng/tháng. Như vậy, người thứ nhất đóng 113.850 đồng/tháng, tương đương 1.366.200 đồng/năm.

Đối với các thành viên cùng tham gia BHYT hộ gia đình trong năm tài chính, mức đóng được giảm trừ theo thứ tự.

Cụ thể, người thứ hai đóng 70% mức đóng của người thứ nhất, tương đương 79.695 đồng/tháng, hay 956.340 đồng/năm. Người thứ ba đóng 60%, tương đương 68.310 đồng/tháng, hay 819.720 đồng/năm. Người thứ tư đóng 50%, tương đương 56.925 đồng/tháng, hay 683.100 đồng/năm. Từ người thứ năm trở đi, mức đóng bằng 40% mức đóng của người thứ nhất, tương đương 45.540 đồng/tháng, hay 546.480 đồng/năm.

Theo cách tính này, tổng mức đóng của hộ 2 người là 193.545 đồng/tháng, tương đương 2.322.540 đồng/năm; hộ 3 người là 261.855 đồng/tháng, tương đương 3.142.260 đồng/năm; hộ 4 người là 318.780 đồng/tháng, tương đương 3.825.360 đồng/năm; hộ 5 người là 364.320 đồng/tháng, tương đương 4.371.840 đồng/năm.

Người tham gia BHYT hộ gia đình được lựa chọn phương thức đóng định kỳ 3 tháng, 6 tháng hoặc 12 tháng một lần. Việc đóng có thể thực hiện trực tiếp tại cơ quan BHXH hoặc các tổ chức hỗ trợ phát triển đối tượng BHXH, BHYT nơi gần nhất; đóng trực tuyến qua Cổng Dịch vụ công quốc gia hoặc qua ứng dụng của ngân hàng.

Người tham gia được cấp thẻ BHYT bản điện tử hoặc bản giấy nếu có yêu cầu; được quỹ BHYT chi trả chi phí KCB trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng quy định trên thẻ. Người tham gia cũng được lựa chọn, thay đổi nơi đăng ký KCB ban đầu trong 15 ngày đầu mỗi quý và được cơ quan BHXH, cơ sở KCB BHYT, cơ quan liên quan giải thích, cung cấp thông tin về chế độ BHYT.

Trường hợp nào được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh?

Theo BHXH Việt Nam, trường hợp cấp cứu, người tham gia BHYT được KCB tại bất kỳ cơ sở KCB nào và phải xuất trình thông tin về thẻ BHYT, giấy tờ chứng minh nhân thân có ảnh trước khi kết thúc đợt điều trị để được hưởng đầy đủ quyền lợi BHYT.

Đối với KCB đúng quy định, mức hưởng 100% chi phí KCB BHYT áp dụng trong một số trường hợp như KCB tại cơ sở KCB cấp ban đầu, KCB ngoại trú tại phòng khám đa khoa khu vực; trường hợp chi phí KCB thấp hơn 15% mức lương cơ sở, tương đương 379.500 đồng.

Người đã có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm của những lần KCB đúng quy định lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, tương đương 15,18 triệu đồng, cũng thuộc trường hợp được hưởng 100% chi phí KCB BHYT theo tài liệu của BHXH Việt Nam. Các trường hợp khác hưởng 80% chi phí KCB BHYT.

Đối với trường hợp tự đi KCB không đúng cơ sở đăng ký KCB ban đầu hoặc không đúng quy định về chuyển người bệnh giữa các cơ sở KCB BHYT, mức hưởng được xác định tùy theo cơ sở KCB, loại hình điều trị và tình trạng bệnh.

Trong đó, mức 80% chi phí KCB BHYT áp dụng đối với một số trường hợp như KCB tại cơ sở KCB cấp ban đầu; KCB tại cơ sở cấp cơ bản hoặc cấp chuyên sâu mà trước ngày 1/1/2025 được xác định là tuyến huyện; KCB ngoại trú tại cơ sở cấp cơ bản hoặc cấp chuyên sâu nếu bệnh, nhóm bệnh thuộc các phụ lục quy định tại Thông tư số 01/2025/TT-BYT.

Mức 40% chi phí KCB BHYT áp dụng đối với KCB ngoại trú tại cơ sở cấp cơ bản hoặc cấp chuyên sâu trong những trường hợp bệnh, nhóm bệnh không thuộc các phụ lục quy định tại Thông tư số 01/2025/TT-BYT.

Đối với KCB nội trú tại cơ sở KCB cấp chuyên sâu được xác định là tuyến Trung ương hoặc được xếp từ 70 điểm trở lên, nếu bệnh, nhóm bệnh không thuộc các phụ lục nêu trên, mức hưởng là 32% chi phí KCB BHYT.

BHXH Việt Nam cũng lưu ý, trong một số trường hợp người tham gia KCB không đúng quy định hoặc KCB tại cơ sở không ký hợp đồng KCB BHYT, cơ quan BHXH có thể thanh toán trực tiếp chi phí KCB theo mức hưởng trong phạm vi quyền lợi, nhưng áp dụng mức tối đa theo từng loại cơ sở và hình thức điều trị.

Theo đó, với KCB không đúng quy định, mức thanh toán trực tiếp tối đa đối với KCB ngoại trú là 379.500 đồng, nội trú là 1.265.000 đồng. Với KCB tại cơ sở cấp chuyên sâu không ký hợp đồng KCB BHYT, mức thanh toán trực tiếp đối với điều trị nội trú tối đa là 6.325.000 đồng.