Các đối tượng quy định tại các khoản 1, 2, 3 và 4 Điều 2 Nghị định này khi đi khám bệnh, chữa bệnh được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh.

Bổ sung đối tượng tham gia bảo hiểm y tế

Dự thảo đề xuất sửa đổi, bổ sung Điều 2 đối tượng tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) theo hướng bổ sung đối tượng tham gia.

Cụ thể, đối với người tham gia BHYT thuộc Bộ Quốc phòng quản lý (khoản 1 Điều 2), theo Nghị định số 70/2015/NĐ-CP chỉ bao gồm sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp đang tại ngũ và hạ sĩ quan, binh sĩ đang tại ngũ. Dự thảo đề xuất bổ sung thêm đối tượng tham gia BHYT là học viên quân đội hưởng sinh hoạt phí là người Việt Nam; học viên đào tạo sĩ quan dự bị từ 3 tháng trở lên chưa tham gia bảo hiểm xã hội, BHYT; học viên quân đội hưởng sinh hoạt phí là người nước ngoài.

Đối với người tham gia bảo hiểm y tế thuộc Bộ Công an quản lý (khoản 2 Điều 2), Nghị định số 70/2015/NĐ-CP chỉ quy định 3 đối tượng tham gia là: a) Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân; b) Hạ sĩ quan, chiến sĩ nghĩa vụ trong lực lượng công an nhân dân; c) Học viên công an nhân dân hưởng sinh hoạt phí từ ngân sách nhà nước.

Ngoài 3 đối tượng trên, dự thảo đề xuất bổ sung đối tượng tham gia BHYT là học viên công an hưởng sinh hoạt phí là người nước ngoài.

Đối với người làm công tác Cơ yếu tham gia bảo hiểm y tế (khoản 3 Điều 2), dự thảo cũng đề xuất bổ sung đối tượng tham gia BHYT là học viên cơ yếu hưởng sinh hoạt phí là người nước ngoài. Như vậy, theo dự thảo, người làm công tác cơ yếu tham gia BHYT gồm:

a) Người làm công tác Cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân đang công tác tại Ban Cơ yếu Chính phủ;

b) Học viên Cơ yếu hưởng sinh hoạt phí từ ngân sách nhà nước theo chế độ, chính sách như đối với học viên Quân đội;

c) Người làm công tác Cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân đang công tác tại tổ chức Cơ yếu thuộc các bộ, ngành, địa phương trừ Bộ Quốc phòng, Bộ Công an;

d) Học viên cơ yếu hưởng sinh hoạt phí là người nước ngoài.

Ngoài ra, dự thảo cũng đề xuất bổ sung đối tượng tham gia bảo hiểm y tế là: Dân quân thường trực (khoản 4 Điều 2); Nhân dân tại khu vực biên giới, biển đảo, thôn, xã đặc biệt khó khăn (khoản 5 Điều 2).

Sửa đổi mức đóng bảo hiểm y tế

Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT ngày 27/11/2024 quy định: Mức tham chiếu là mức tiền do Chính phủ quyết định dùng để tính mức đóng, mức hưởng của một số trường hợp tham gia BHYT quy định tại Luật này.

Dự thảo đề xuất sửa quy định về mức đóng BHYT hàng tháng. Theo đó, thay vì căn cứ vào tiền lương tháng, mức lương cơ sở để xác định mức đóng BHYT thì dự thảo đề xuất căn cứ xác định mức đóng bảo hiểm xã hội là tiền lương tháng hoặc mức tham chiếu theo quy định Luật BHYT.

Cụ thể: Mức đóngBHYT hàng tháng được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương làm căn cứ đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc theo quy định của Luật Bảo hiểm xã hội (sau đây gọi chung là tiền lương tháng) hoặc mức tham chiếu theo quy định Luật BHYT, cụ thể:

a) Bằng 4,5% tiền lương tháng đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 1; điểm a khoản 2; điểm a và c khoản 3 Điều 2 Nghị định này;

b) Bằng 4,5% mức tham chiếu đối với các đối tượng quy định tại điểm b, c và d khoản 1; các điểm b, c và d khoản 2; điểm b và d khoản 3; khoản 4 Điều 2 Nghị định này;

c) Bằng 4,5% mức tham chiếu khi nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau, thai sản từ 14 ngày làm việc trở lên trong tháng hoặc khi nghỉ việc hưởng trợ cấp ốm đau do mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 1; điểm a khoản 2; điểm a, c khoản 3 Điều 2 Nghị định này".

Dự thảo Nghị định nêu rõ: Ngân sách nhà nước bảo đảm toàn bộ kinh phí đóng BHYT cho các đối tượng quy định tại các khoản 1, 2, 3 và 4 Điều 2 Nghị định này theo phân cấp ngân sách hiện hành.

Sửa quy định về mức hưởng bảo hiểm y tế

Dự thảo Nghị định đề xuất sửa quy định về mức hưởng bảo hiểm y tế. Theo đó, các đối tượng quy định tại các khoản 1, 2, 3 và 4 Điều 2 Nghị định này khi đi khám bệnh, chữa bệnh được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo quy định tại Điều 10 Nghị định này, với mức hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh và không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán đối với một số thuốc, hóa chất, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế đối với các trường hợp sau:

a) Khám bệnh, chữa bệnh đúng quy định tại các Điều 26 và Điều 27 Luật BHYT;

b) Khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu đối với người bệnh đang công tác hoặc đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn hoặc vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn hoặc công tác, cư trú tại xã đảo, huyện đảo;

c) Khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp ban đầu; khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản;

d) Khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản, cấp chuyên sâu mà trước ngày 1/1/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến huyện; khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu mà trước ngày 1/1/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh;

đ) Trường hợp đi công tác, học tập, nghỉ phép được khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh chữa bệnh BHYT thuận tiện, phù hợp với nơi công tác, học tập, nghỉ phép.

Nghị định cũng nêu rõ: Đối với các đối tượng quy định tại khoản 1, 2, 3 và 4 Điều 2 Nghị định này thuộc diện quản lý của Trung ương hoặc của Bộ Quốc phòng, Bộ Công an hoặc của tỉnh, thành phố thì ngoài quyền lợi về khám bệnh, chữa bệnh BHYT, còn được thực hiện theo quy định của Trung ương hoặc của Bộ Quốc phòng, Bộ Công an hoặc của tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương.

Các đối tượng quy định tại khoản 1, 2, 3 và 4 Điều 2 Nghị định này tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu và quy định về chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được Quỹ BHYT thanh toán trong phạm vi được hưởng quy định tại khoản 1 Điều 10 Nghị định này, với mức hưởng như sau:

a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản, cấp chuyên sâu đối với trường hợp chẩn đoán xác định, điều trị một số bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, bệnh cần phẫu thuật hoặc sử dụng kỹ thuật cao theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế và theo yêu cầu nhiệm vụ và không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán đối với một số thuốc, hóa chất, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế;

b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản đạt số điểm dưới 50 điểm thực hiện từ ngày 1/1/2025;

c) Không thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản đạt số điểm từ 50 điểm đến dưới 70 điểm thực hiện từ ngày 1/1/2025 đến hết ngày 30/6/2026; cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản mà trước ngày 1/1/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh thực hiện từ ngày 1/1/2025 đến hết ngày 30/6/2026;

d) 50% chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản đạt số điểm từ 50 điểm đến dưới 70 điểm thực hiện từ ngày 1/7/2026 trừ trường hợp quy định tại các điểm a và b khoản này; cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản mà trước ngày 1/1/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh thực hiện từ ngày 1/7/2026;

đ) Không thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú trong trường hợp khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu mà trước ngày 1/1/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh thực hiện từ ngày 1/1/2025 đến hết ngày ngày 30/6/2026;

e) 50% chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú trong trường hợp khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu mà trước ngày 1/1/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh thực hiện từ ngày 1/7/2026;

g) 40% chi phí khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu, trừ trường hợp quy định tại các điểm b, c và e khoản 1 Điều này;

h) Phần còn lại của chi phí khám bệnh, chữa bệnh quy định tại khoản 3 Điều này và chi phí khám bệnh, chữa bệnh quy định tại khoản 2 Điều 10 Nghị định này (nếu có) do người bệnh tự thanh toán với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Đối với trường hợp người tham gia BHYT đi khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu được quỹ BHYT thanh toán phần chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng và mức hưởng theo quy định tại các khoản 1, 2 và 3 Điều này. Phần chênh lệch giữa giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu với mức thanh toán của Quỹ BHYT do người bệnh thanh toán cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Chi phí vận chuyển:

a) Quỹ khám bệnh, chữa bệnh BHYT thanh toán chi phí vận chuyển cho các đối tượng quy định tại Điều 2 Nghị định này trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo chỉ định chuyên môn hoặc theo yêu cầu nhiệm vụ;

b) Mức thanh toán chi phí vận chuyển:

Trường hợp sử dụng phương tiện vận chuyển của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì Quỹ BHYT thanh toán chi phí vận chuyển, cả chiều đi và về cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo mức bằng 0,2 lít xăng/km tính theo khoảng cách thực tế giữa hai cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và giá xăng tại thời điểm sử dụng. Nếu có nhiều hơn một người sử dụng cùng được vận chuyển trên một phương tiện thì mức thanh toán cũng chỉ được tính như đối với vận chuyển một người.

Trường hợp không sử dụng phương tiện vận chuyển của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì Quỹ BHYT thanh toán chi phí vận chuyển một chiều (chiều đi) cho người bệnh theo mức bằng 0,2 lít xăng/km tính theo khoảng cách thực tế giữa hai cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và giá xăng tại thời điểm vận chuyển người bệnh. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chỉ định chuyển người bệnh có trách nhiệm thanh toán khoản chi này trực tiếp cho người bệnh trước khi chuyển, sau đó thanh toán với cơ quan bảo hiểm xã hội.

c) Việc vận chuyển đối tượng quy định tại Điều 2 Nghị định này bị thương, bị bệnh tại các vùng biển, đảo, vùng sâu, vùng xa bằng máy bay quân sự thực hiện theo quy định của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng.