Công tác giám định chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế là nhiệm vụ quan trọng của ngành Bảo hiểm xã hội Việt Nam nhằm giúp cho việc quản lý và sử dụng Quỹ Bảo hiểm y tế minh bạch, hiệu quả; đồng thời góp phần bảo đảm tối đa quyền lợi hợp pháp, hợp lý của người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh.
 |
| Người bệnh chờ khám chữa bệnh tại Bệnh viện Lão khoa Trung ương. Ảnh: LV |
Thời gian qua, công tác giám định bảo hiểm y tế liên tục được ngành Bảo hiểm xã hội Việt Nam đổi mới, hoàn thiện, đặc biệt việc vận hành hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế (từ năm 2017) được coi là bước đột phá trong việc nâng cao hiệu quả, hiệu suất công tác giám định bảo hiểm y tế.
Thông qua các chức năng của hệ thống, nhiều trường hợp thanh toán sai quy định đã được phát hiện nhanh chóng như: thanh toán tiền giường bệnh sai quy định; thanh toán dịch vụ nằm trong quy trình kỹ thuật; thanh toán trùng lặp; sai phân loại phẫu thuật; thanh toán thuốc chỉ định không đúng hướng dẫn sử dụng và điều kiện thanh toán; chia nhỏ đợt điều trị, kéo dài ngày điều trị nội trú; chỉ định vào điều trị nội trú quá mức cần thiết; khám chữa bệnh nhiều lần, cấp trùng thuốc; thống kê thanh toán bảo hiểm y tế không đúng đối với các trường hợp mắc bệnh Covid-19…
| Báo cáo của Bảo hiểm xã hội Việt Nam cho biết, chỉ tính riêng trong 6 tháng đầu năm 2022, cả nước đã có 55,6 triệu lượt khám chữa bệnh bảo hiểm y tế. Trong đó, cơ quan bảo hiểm xã hội thanh toán 39.533 tỷ đồng chi phí khám chữa bệnh. |
Mặt khác, việc thực hiện liên thông hệ thống với các phần mềm nghiệp vụ khác của ngành Bảo hiểm xã hội Việt Nam để xây dựng bản đồ cảnh báo trên phần mềm giám sát khám chữa bệnh bảo hiểm y tế để bảo hiểm xã hội các tỉnh kịp thời kiểm tra, rà soát các trường hợp sử dụng thẻ bảo hiểm y tế đi khám chữa bệnh liên quan đến người bệnh đã tử vong. Năm 2021, đã cảnh báo 353 lượt khám chữa bệnh, 6 tháng đầu năm 2022 cảnh báo 202 lượt khám chữa bệnh.
Kết quả công tác giám định bảo hiểm y tế năm 2021 và 6 tháng đầu năm 2022, hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế đã ghi nhận giảm trừ chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế như sau: năm 2021 giảm trừ 1.185 tỷ đồng; 6 tháng đầu năm 2022 (số liệu cập nhật ngày 14/7/2022) giảm trừ 255,3 tỷ đồng…
Bảo hiểm xã hội Việt Nam cho biết, thời gian qua, ngoài việc chi trả chi phí khám chữa bệnh thông thường, Quỹ Bảo hiểm y tế còn chi trả cho nhiều trường hợp bệnh nặng, bệnh mạn tính, trong đó có không ít bệnh nhân đã được quỹ chi trả hàng tỷ đồng tiền nằm viện.
Theo thống kê, năm 2021, toàn quốc có 57 người bệnh được Quỹ Bảo hiểm y tế chi trả chi phí khám chữa bệnh trên 1 tỷ đồng; 6 tháng đầu năm 2022, toàn quốc có 15 người bệnh được quỹ chi trả chi phí khám chữa bệnh trên 1 tỷ đồng. Trong đó, từ năm 2021 đến hết tháng 6/2022, có 4 người bệnh được Quỹ Bảo hiểm y tế chi trả trên 3 tỷ đồng.
 |
| Có bệnh nhân được Quỹ Bảo hiểm y tế chi trả tiền hơn 3,9 tỷ đồng cho bệnh hiểm nghèo. Ảnh minh họa |
Cụ thể, người bệnh được Quỹ Bảo hiểm y tế chi trả cao nhất hơn 3,9 tỷ đồng có mã thẻ BT2868621XXXXXX, sinh năm 1984, địa chỉ ấp Trung Trạch, xã Trung Thành, huyện Vũng Liêm, tỉnh Vĩnh Long, chẩn đoán bệnh chính là “Thiếu yếu tố VIII di truyền”.
Người bệnh được Quỹ Bảo hiểm y tế chi trả cao thứ 2 trên 3,3 tỷ đồng có mã thẻ TE1343422XXXXXX, sinh năm 2017, địa chỉ tổ 15, phường Đề Thám, thành phố Thái Bình, tỉnh Thái Bình, chẩn đoán bệnh chính là “Bệnh tích luỹ glycogen; Rối loạn chuyển hóa khác”.
Người bệnh được Quỹ Bảo hiểm y tế chi trả cao thứ 3, gần 3,09 tỷ đồng có mã thẻ BT2202020XXXXXX, sinh năm 2006, địa chỉ xã Hoàng Đồng, thành phố Lạng Sơn, tỉnh Lạng Sơn, chẩn đoán bệnh chính là “Thiếu yếu tố VIII di truyền”.
Người bệnh được Quỹ Bảo hiểm y tế chi trả cao thứ 4 gần 3,05 tỷ đồng có mã thẻ TE1262621XXXXXX, sinh năm 2018, địa chỉ thị trấn Thổ Tang, huyện Vĩnh Tường, tỉnh Vĩnh Phúc, chẩn đoán bệnh chính là “Bệnh tích luỹ glycogen; Rối loạn chuyển hóa pyruvat và tân tạo glucose”.
Qua những trường hợp được Quỹ Bảo hiểm y tế chi trả cao khi đi khám chữa bệnh trên có thể khẳng định, chính sách bảo hiểm y tế đã ngày càng thể hiện rõ vai trò, giá trị và lợi ích to lớn của tấm thẻ bảo hiểm y tế đối với công cuộc chăm sóc sức khỏe cho nhân dân, giúp người bệnh và gia đình vượt qua những khó khăn về kinh tế để yên tâm điều trị bệnh.
| Kết nối liên thông dữ liệu khám chữa bệnh từ trung ương đến địa phương Với hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế, ngành Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã kết nối liên thông dữ liệu khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại tất cả các cơ sở y tế từ tuyến xã đến trung ương trên phạm vi toàn quốc. Dữ liệu đề nghị thanh toán được tự động giám định bằng bộ quy tắc dựa trên các quy định, quy trình kỹ thuật chuyên môn của Bộ Y tế. Hồ sơ vi phạm bị từ chối tự động hoặc đánh dấu để giám định trực tiếp trên hồ sơ bệnh án. Qua đó, giúp cơ quan bảo hiểm xã hội nhanh chóng, kịp thời phát hiện các chi phí khám chữa bệnh được đề nghị thanh toán không đúng quy định hoặc không phù hợp cần tập trung giám định. |
