Nhiều thách thức trong thực hiện chính sách bảo hiểm y tế

Thách thức trong kiểm soát chi phí khám chữa bệnh

Năm 2023, toàn ngành Bảo hiểm xã hội (BHXH) đã thực hiện tốt chính sách bảo hiểm y tế (BHYT), được Chính phủ đánh giá cao. Tuy nhiên bước sang năm 2024, nhiều thách thức đặt ra cho công tác BHYT từ việc tăng độ bao phủ BHYT theo mục tiêu đã đặt ra, đảm quyền lợi của người tham gia BHYT và quản lý, sử dụng Quỹ BHYT hiệu quả, đúng quy định.

Theo Phó Tổng giám đốc BHXH Việt Nam Nguyễn Đức Hòa, năm 2024, ngành BHXH tiếp tục phải triển khai thực hiện các quy định mới, có tác động lớn đến công tác BHYT, trong đó có quy định tại Nghị định số 75/2023/NĐ-CP. Việc bỏ quy định về tổng mức thanh toán đặt ra cho cơ quan BHXH phải có các giải pháp quản lý sử dụng Quỹ BHYT hiệu quả thông qua việc giao dự toán và giám sát quá trình thực hiện hợp đồng.

Tuy nhiên, công tác tổ chức thực hiện vẫn còn gặp nhiều khó khăn. Đặc biệt, quản lý, kiểm soát chi phí khám chữa bệnh (KCB) BHYT hiệu quả và hợp lý là rất áp lực với ngành BHXH Việt Nam. Năm 2024 cũng là năm đầu tiên thực hiện lập, giao dự toán chi KCB BHYT từ cơ sở y tế và ngành BHXH Việt Nam xây dựng và thông báo số ước chi cho các cơ sở KCB.

Mục tiêu của BHXH là quản lý chi phí khám chữa bệnh nhưng vẫn đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT. Ảnh tư liệu

Thời gian qua, BHXH các tỉnh đã có nhiều cố gắng trong kiểm soát chi phí KCB cũng như đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT. Tuy nhiên, chi phí KCB ngày càng gia tăng, đặc biệt sau khi Nghị định 75 có hiệu lực và áp dụng giá dịch vụ theo Thông tư số 22 của Bộ Y tế.

Trong 2 tháng đầu năm 2024, số lượt KCB BHYT là 27,73 triệu lượt (tăng 3,07 triệu lượt, tương đương tăng 12,4% so với cùng kỳ năm 2023). Số tiền đề nghị thanh toán là 19.316,15 tỷ đồng (tăng 3.250,26 tỷ đồng, tăng 20,23% so với cùng kỳ năm 2023).

Với mức độ gia tăng này, dự kiến đến cuối năm 2024, tổng chi sẽ khoảng trên 137 nghìn tỷ đồng, vượt số thu BHYT. Thực tế này đặt ra cho cơ quan BHXH phải có các giải pháp tích cực để kiểm soát chi phí KCB BHYT, đồng thời vẫn đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT.

Tăng cường giám định, hạn chế tối đa vi phạm, trục lợi

Đề xuất một số giải pháp thực hiện kiểm soát chi phí KCB BHYT trong năm 2024, ông Lê Văn Phúc - Trưởng Ban Thực hiện chính sách BHYT (BHXH Việt Nam), chia sẻ BHXH Việt Nam sẽ tiếp tục chủ động tham gia xây dựng chính sách như Luật BHYT sửa đổi, bổ sung; thông tư quy định phương pháp định giá dịch vụ KCB…

Đồng thời, BHXH phối hợp, đôn đốc Bộ Y tế tiếp tục giải quyết khó khăn, vướng mắc liên quan đến thực hiện quy trình giám định, thanh quyết toán chi phí KCB BHYT, việc mua sắm, sử dụng và thanh toán thuốc, vật tư y tế theo chế độ BHYT; giao dự toán chi KCB BHYT, hướng dẫn BHXH các tỉnh thông báo số dự kiến chi KCB BHYT, điều hành dự toán.

BHXH các địa phương cần thực hiện thông báo số dự kiến chi KCB BHYT đến cơ sở KCB. Đồng thời, đơn vị BHXH chủ động rà soát, phát hiện các bất thường được cảnh báo trên Hệ thống giám định BHYT và gửi thông tin cảnh báo kịp thời cho cơ sở KCB về các chi phí KCB tăng cao.

Đặc biệt, các đơn vị cần tăng cường công tác giám định BHYT; giám sát chặt chẽ việc đảm bảo quyền lợi của người bệnh BHYT khi đi KCB, đề nghị cơ sở KCB cung ứng đầy đủ thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật phù hợp tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định của Bộ Y tế…

Để nâng cao hiệu quả quản lý, kiểm soát chi phí KCB BHYT, Phó Tổng giám đốc Nguyễn Đức Hòa yêu cầu các đơn vị nghiệp vụ và BHXH các địa phương phải tích cực tham gia vào quá trình xây dựng chính sách liên quan BHYT.

“Cụ thể như với Luật BHYT, quan điểm chung của ngành BHXH Việt Nam là ủng hộ mở rộng quyền lợi tốt nhất cho người tham gia. Tuy nhiên, trong quá trình xây dựng chính sách cần phải đánh giá rõ ràng tác động mà các chính sách mới có thể mang lại, khả năng đáp ứng nguồn lực lâu dài để có các đề xuất phù hợp…” - ông Hòa nhấn mạnh.

Bên cạnh đó, ông Hòa cũng lưu ý, công tác giám định chi phí KCB BHYT thời gian tới sẽ nỗ lực để hạn chế tối đa các vi phạm, trục lợi Quỹ BHYT. Theo đó, đối với các địa phương có số chi KCB BHYT vượt dự toán năm 2023, giám đốc BHXH các địa phương này phải có trách nhiệm đánh giá, rà soát để khắc phục các hạn chế, tồn tại.

Phó Tổng giám đốc BHXH Việt Nam cũng đề nghị BHXH các tỉnh nâng cao trách nhiệm và chịu trách nhiệm hơn trong nâng cao chất lượng giám định BHYT, phân công rõ người, rõ việc, rõ trách nhiệm, rõ kết quả. Đồng thời, lãnh đạo ngành BHXH yêu cầu BHXH các địa phương thường xuyên trao đổi, báo cáo UBND tỉnh tình hình KCB BHYT và các chi phí tăng cao bất hợp lý, từ đó đề xuất chỉ đạo thực hiện các giải pháp tháo gỡ…

Đặc biệt, các đơn vị địa phương cần tăng cường công tác tuyên truyền về tuân thủ pháp luật, kịp thời chấn chỉnh các vi phạm trong lĩnh vực BHYT; tăng cường sức mạnh của người dân trong kiểm soát tốt chi phí KCB BHYT.