Hà Nội: Quỹ BHYT chi trả mỗi tháng 11,9 triệu đồng thuốc chống thải ghép cho một bệnh nhân ghép tạng

Được Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán 100% mức hưởng

Trao đổi với phóng viên, bà Nguyễn Thị Tám - Phó Giám đốc Bảo hiểm xã hội (BHXH) TP. Hà Nội cho biết, Thông tư số 23/2024/TT-BYT của Bộ Y tế ban hành danh mục kỹ thuật trong khám chữa bệnh có danh mục các dịch vụ kỹ thuật ghép tim, ghép thận, ghép gan, ghép phổi. Tuy nhiên, các dịch vụ kỹ thuật này chưa được Bộ Y tế xây dựng giá thanh toán bảo hiểm y tế (BHYT), nên chi phí phẫu thuật ghép tạng hiện chưa được hưởng BHYT.

Bệnh nhân ghép tạng được Quỹ Bảo hiểm y tế chi trả nhiều loại chi phí khám chữa bệnh.

Đối với các dịch vụ kỹ thuật ghép tạng, bệnh nhân sẽ được Quỹ BHYT thanh toán theo số lượng thực tế sử dụng và giá mua thuốc, vật tư y tế theo quy định về đấu thầu của dịch vụ kỹ thuật ghép tạng, các chi phí khác khi nằm viện điều trị ngoài cuộc phẫu thuật vẫn được Quỹ BHYT chi trả toàn bộ theo phạm vi mức hưởng BHYT.

Dịch vụ kỹ thuật ghép tạng được Bộ Y tế phê duyệt thực hiện ở cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu (bệnh viện hạng đặc biệt, tuyến Trung ương: Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, Bệnh viện Phổi Trung ương, Bệnh viện Quân y 103 - trước là tuyến tỉnh). Bệnh nhân nằm điều trị nội trú được quỹ BHYT chi trả các thuốc, vật tư y tế, xét nghiệm, XQ, chẩn đoán hình ảnh theo chỉ định của bác sĩ, trừ tiền ghép tạng (do chưa có giá) cụ thể theo mức hưởng theo từng đối tượng tham gia BHYT.

Cụ thể, đối với trường hợp bệnh nhân có giấy chuyển viện (đúng tuyến theo quy định trước đây), thì sẽ được hưởng 100% mức hưởng quy định trên thẻ (hưởng 100%, 95% và 80%). Đối với trường hợp người bệnh có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm của những lần đi khám bệnh, chữa bệnh đúng theo quy định về chuyển người bệnh lớn hơn 6 lần mức tham chiếu (hiện nay vẫn lấy mức lương cơ sở 2.340.000 đồng x 6 = 14.040.000 đồng), thì được hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi hưởng BHYT.

Đối với trường hợp người bệnh đi không đúng quy định về chuyển người bệnh (trái tuyến theo quy định trước đây), theo khoản 4 Điều 22 Luật BHYT, được hưởng 40% mức hưởng quy định trên thẻ (tương ứng với 40%, 38%, 32%) khi điều trị tại bệnh viện cấp chuyên sâu, 100% mức hưởng quy định trên thẻ (hưởng 100%, 95% và 80%) khi điều trị tại bệnh viện cấp chuyên sâu mà trước ngày 1/1/2025 là bệnh viện tuyến tỉnh (Bệnh viện Quân y 103)

Kể từ ngày 1/1/2025, theo quy định tại Luật BHYT và Thông tư số 01/2025/TT-BYT ngày 1/1/2025 của Bộ Y tế quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHYT, đối với các bệnh nhân ghép tạng và điều trị sau ghép tạng được chẩn đoán xác định mã bệnh Z94 (tình trạng của mảnh ghép cơ quan và tổ chức) là 1 trong 62 bệnh được quy định tại Phụ lục 01 Thông tư số 01/2025/TT-BYT không cần giấy giới thiệu chuyển tuyến. Bệnh nhân tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu, không đúng quy định về chuyển người bệnh quy định tại Điều 26 và Điều 27 của Luật BHYT được Quỹ BHYT thanh toán 100% mức hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản hoặc cấp chuyên sâu.

“Bệnh nhân hiến tạng mặc dù đã được cấp miến phí thẻ BHYT mã thẻ HG, nhưng hiện nay chưa có quy định việc đi khám lại được lên thẳng bệnh viện hiến tạng. Do đó, đề nghị các cơ quan có thẩm quyền bổ sung nội dung này và thành lập quỹ hỗ trợ các bệnh nhân ghép tạng để không phải cùng chi trả khi đi khám chữa bệnh ” - bà Tám đề nghị.

Bà Tám cho biết thêm, năm 2024, BHXH TP. Hà Nội đã cấp thẻ HG cho 76 người, 9 tháng năm 2025 cấp thẻ HG cho 66 người với tổng chi 352 triệu đồng, trong đó Quỹ BHYT chi trả 257 triệu đồng, bệnh nhân cùng chi trả 95 triệu đồng.

Nhiều loại thuốc chống thải ghép được Quỹ BHYT chi trả

Theo bà Nguyễn Thị Tám, về nguyên tắc, thuốc chống thải ghép sau ghép tạng được Quỹ BHYT thanh toán, như các thuốc điều trị khác khi thuốc thuộc Danh mục ban hành tại Thông tư số 20/2022/TT-BYT và đáp ứng đầy đủ các điều kiện thanh toán quy định tại Thông tư số 37/2024/TT-BYT.

Điều này có nghĩa là, thuốc có trong danh mục ban hành tại Thông tư số 20/2022/TT-BYT, bệnh viện thực hiện đấu thầu mua sắm theo đúng quy định, gửi hồ sơ và mã hóa danh mục thuốc lên hệ thống Thông tin giám định BHYT kịp thời trước khi chỉ định cho người bệnh, thuốc phải được chỉ định phù hợp với tình trạng bệnh của người bệnh, trong phạm vi hoạt động chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; bác sĩ kê đơn đúng hướng dẫn và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thực hiện đúng quy trình và đề nghị thanh toán.

Chỉ định chống thải ghép được coi là phù hợp khi nội dung chỉ định có trong hướng dẫn sử dụng thuốc hoặc biệt dược gốc được Bộ Y tế cấp phép; hoặc được ghi nhận trong Dược thư Quốc gia phiên bản mới nhất; hoặc trong hướng dẫn chẩn đoán, điều trị do Bộ Y tế ban hành. Cơ quan BHXH thanh toán theo giá trúng thầu của bệnh viện và theo mức hưởng của người bệnh theo quy định của pháp luật về BHYT.

Hiện nay, các thuốc chống thải ghép phổ biến như Tacrolimus, Cyclosporin, Mycophenolate, Everolimus, Rituximab, Bortezomib hay Prednisolone đều đã nằm trong danh mục được BHYT chi trả.

Với bệnh nhân ghép tạng, việc sử dụng thuốc chống thải ghép là điều trị liên tục, suốt đời. Năm 2024, BHXH TP. Hà Nội đã chi trả cho 4.630 bệnh nhân ghép tạng với tổng chi phí là 628,2 tỷ đồng, trong đó tiền thuốc chống thải ghép là 580,1 tỷ đồng (chiếm 87,3% chi phí), trung bình mỗi tháng chi trên 10,5 triệu đồng/bệnh nhân, trung bình 125,2 triệu đồng/bệnh nhân/năm.

Số liệu mới nhất công bố trong tháng 12/2025 cho thấy, chỉ tính riêng trong 9 tháng năm 2025, BHXH thành phố chi trả cho 4.984 bệnh nhân ghép tạng, tăng 354 bệnh nhân so với năm 2024 với số chi 539 tỷ đồng, trong đó có 471 tỷ đồng tiền thuốc chống thải ghép, trung bình mỗi tháng chi 11,9 triệu đồng/bệnh nhân và 9 tháng đã chi trung bình 97,8 triệu đồng/bệnh nhân.

“Như vậy, có thể nói, sự chi trả của Quỹ BHYT đóng vai trò rất quan trọng đối với bệnh nhân ghép tạng, giúp giảm đáng kể gánh nặng chi phí và đảm bảo quá trình điều trị sau ghép được duy trì ổn định, lâu dài” - bà Nguyễn Thị Tám nhấn mạnh./.