Trục lợi bảo hiểm đang trở thành vấn đề rất đáng báo động, thể hiện ở mức độ tinh vi và có tổ chức. Ảnh minh họa

Một trong những vụ việc khiến dư luận dậy sóng ngay đầu tháng 4/2025, đó là bà Tô Thị Ty Na tại Quảng Nam bị bắt giữ vì hành vi sát hại hai con trai ruột, nhằm trục lợi hơn 4 tỷ đồng từ một doanh nghiệp bảo hiểm nhân thọ. Vụ việc

khiến dư luận phẫn nộ về đạo đức xuống cấp của nhiều đối tượng, không từ thủ đoạn nào để trục lợi bảo hiểm và cũng là hồi chuông cảnh báo các công ty bảo hiểm trong việc thẩm định, kiểm soát rủi ro và phòng ngừa gian lận.

Cảnh báo trục lợi tinh vi

Trao đổi với phóng viên Báo Tài chính - Đầu tư, lãnh đạo phụ trách bồi thường của một doanh nghiệp bảo hiểm nhân thọ top đầu thị trường thẳng thắn cho rằng, vụ việc đau lòng xảy ra tại Quảng Nam và những vụ việc được phát hiện trong thời gian qua gây ảnh hưởng lớn đến ngành bảo hiểm với ý nghĩa cao đẹp là bảo vệ người thân và gia đình trước những rủi ro không mong muốn.

“Trục lợi bảo hiểm đang trở thành vấn đề rất đáng báo động, thể hiện ở mức độ tinh vi và có tổ chức. Nhiều trường hợp không kê khai trung thực thông tin hay gây thương tích còn cho thấy sự chuẩn bị rất kỹ trước và trong khi thực hiện ý đồ, không thực hiện đơn phương mà có cấu kết phối hợp với một số người khác, hay mua bảo hiểm với số tiền lớn ở nhiều doanh nghiệp bảo hiểm” - lãnh đạo doanh nghiệp bảo hiểm nhân thọ này nhấn mạnh.

Dưới góc nhìn của ông Trần Mạnh Hoàng Việt - chuyên gia bảo hiểm, nhà quản lý gia sản tại Công ty cổ phần Tư vấn đầu tư và Quản lý tài sản (FIDT), bên cạnh những trường hợp gian lận bảo hiểm đặc biệt và nghiêm trọng kể trên, vẫn tồn tại rất nhiều vụ việc lợi dụng hợp đồng bảo hiểm không được chú ý do hậu quả nhỏ.

Theo đó, nhóm lớn nhất, chiếm khoảng 93% phần lớn xảy ra ở các vụ việc trục lợi liên quan đến yếu tố sức khỏe. Theo đó, có những cá nhân dù chưa cần nằm viện nhưng vẫn cố tình tạo hồ sơ giả để nhận tiền bảo hiểm. Một số công ty bảo hiểm với chính sách chi trả linh hoạt, chẳng hạn như sẵn sàng chi trả đối với các trường hợp “chích áp xe”, nhiều cá nhân nhờ bác sĩ làm giả hồ sơ.

Thứ hai, các trường hợp liên quan đến hiểm nghèo hoặc rủi ro về sinh mạng, tuy chiếm tỷ lệ thấp, nhưng tính chất nghiêm trọng và thường được cơ quan chức năng vào cuộc khi xảy ra tử vong. Theo đó, có những cá nhân trục lợi liên quan đến bệnh hiểm nghèo khi mua đồng loạt nhiều hợp đồng bảo hiểm làm rối hệ thống dữ liệu, điển hình là vụ việc liên quan đến 19 hợp đồng bảo hiểm mua dồn dập trong 6 - 7 tháng.

“Trường hợp tại Quảng Nam rất đặc biệt, liên quan đến ngạt nước không để lại dấu vết rõ ràng. Nếu chúng ta không tỉnh táo, cơ quan công an không đào sâu, hay có tố giác rất khó để phát hiện” - ông Việt bày tỏ.

Nhóm thứ ba, không ít trường hợp nhân viên tư vấn bảo hiểm, dù hiểu biết pháp luật nhưng thúc giục khách hàng làm giả hồ sơ để lấy lại số tiền đã đóng, khiến các công ty gặp khó khăn trong kiểm soát và ngăn chặn hành vi gian lận này.

Vấn đề từ dữ liệu và thẩm định

Cũng theo ông Trần Mạnh Hoàng Việt, về phía công ty bảo hiểm, trong hợp đồng có rất nhiều điều khoản chặt chẽ, đặc biệt là các quy định về thời gian chờ đối với từng loại bệnh tật. Tuy nhiên, trong vụ việc xảy ra ở Quảng Nam, người mẹ nghiên cứu rất kỹ các điều khoản đó, nắm rõ thời gian chờ của sản phẩm và các bệnh, nên thực hiện hành vi sau khi mua bảo hiểm 1 năm.

Tại trường hợp này, phụ huynh chuẩn bị cho con một hợp đồng bảo hiểm nhân thọ toàn diện từ sớm, bao gồm quyền lợi bảo vệ trước bệnh hiểm nghèo và chăm sóc sức khỏe, là hoàn toàn hợp lý. Tuy nhiên, điều cần được các công ty bảo hiểm lưu tâm là khi hợp đồng có quyền lợi tử vong quá cao dành cho trẻ nhỏ, thường ở mức 3 - 5 tỷ đồng, điều đó có thể làm dấy lên nghi vấn về mục đích thực sự của người mua bảo hiểm.

Cùng chung quan điểm, lãnh đạo phụ trách bồi thường của một doanh nghiệp bảo hiểm nhân thọ nhấn mạnh bất cập về việc chưa có dữ liệu y tế tập trung và chưa có dữ liệu bảo hiểm tập trung của ngành dẫn đến các trường hợp trục lợi vừa qua.

“Việc mua bảo hiểm ở vài công ty và trong cùng một khoảng thời gian với mức bảo hiểm đáng kể là hành vi phổ biến mà các đối tượng trục lợi bảo hiểm đang áp dụng. Các công ty bảo hiểm đều yêu cầu khách hàng kê khai số tiền bảo hiểm đã mua tại các công ty khác nếu có, tuy nhiên, công ty bảo hiểm không có dữ liệu tập trung để biết được khách hàng kê khai có đúng không, có thật sự đã mua bảo hiểm tại các công ty khác không” - vị này đặt vấn đề.

Hiện các doanh nghiệp bảo hiểm triển khai hệ thống quản lý dữ liệu hợp đồng và chi trả quyền lợi bảo hiểm tập trung, giúp thuận lợi trong việc theo dõi, đánh giá tình hình chi trả và xác định các trường hợp nghi ngờ trục lợi bảo hiểm. Từ đó, các biện pháp ngăn ngừa được thực hiện cùng với việc xem xét, đánh giá từng hồ sơ và tiến hành điều tra xác minh bổ sung. Với những trường hợp nghi ngờ trục lợi, chắc chắc công ty sẽ tiến hành điều tra xác minh trước khi ra quyết định. Còn với những trường hợp khách hàng có yêu cầu giải quyết quyền lợi bảo hiểm chính đáng thì được giải quyết rất nhanh chóng khi công ty nhận được đầy đủ hồ sơ.

"Khai báo đầy đủ và trung thực là nguyên tắc quan trọng trong bảo hiểm. Vì vậy, để yêu cầu được giải quyết nhanh chóng, khách hàng cần khai báo thông tin đầy đủ và trung thực khi mua bảo hiểm và tương tự khi nộp yêu cầu giải quyết quyền lợi bảo hiểm" - đại diện doanh nghiệp bảo hiểm nhân thọ lưu ý.